Cestovní a tropická medicína

Citováno z www.naceste.cz



Tropická a cestovní medicína

Tropická a cestovní medicína má v našich zemích již více než šedesátiletou tradici Naši lékaři pracovali ojediněle v tropech již před druhou světovou válkou, někteří se zúčastnili válečných operací zejména v Africe. V poválečné době prof. Raška organizuje první kurzy tropické medicíny na Lékařské fakultě hygienické, čeští lékaři získávají první zkušenosti při působení v Československé nemocnici v Koreji a ve Vietnamu. Na počátku 60. let je otevřeno Středisko pro cizokrajné choroby Fakultní nemocnice v Praze 10. Na jeho základě pak vzniká oddělení péče pro pracovníky v zahraničí Kliniky pracovního lékařství FN 10. 


 
Očkování probíhalo na očkovacích střediscích při krajských hygienických stanicích. S částečným uvolněním politické situace se v té době dostává do zahraničí stále více lékařů, ať již na posty závodních lékařů velkých staveb našich podniků či na místa lékařů nemocnic a lékař-ských fakult v rozvojových zemích. Iniciativu ve výuce přebírá Institut pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze, kde je v r. 1984 při katedře tropického lékařství otevřena vědeckovýzkumná laboratoř.

V roce 1988 vzniká na ILF Ústav tropického zdravotnictví s šesti referenčními laboratořemi pro diagnostiku tropických nemocí, součástí se stává i Klinika geografické medicíny
FN 10, která vznikla z oddělení péče o pracující v zahraničí. Po zrušení tohoto ústavu přechází jeho část do FNKV Praha 10 a III. LF UK jako Klinika geografické medicíny, část pod Kliniku infekčních a tropických nemocí LF UK a část zůstává v ILF. Část pracovníků odchází do nově vzniklého Centra cestovní medicíny Praha - nestátního zdravotního zařízení. V této době však již pracují ordinace cestovní medicíny při všech krajských a fakultních nemocnicích a očkovací centra při KHS.

Padají jazykové bariéry, cestování do tropů a subtropů není vázáno na služební pobyt, naopak převládá turistika a cestovatelé lačnící po dobrodružství se dostávají do lokalit výrazně zdravotně i jinak nebezpečných. Mnozí z nich z neznalosti či nerozvážnosti se vystavují nebezpečí zdravotních rizik. Přibývá importovaných nemocí.
Většina onemocnění, která naše cestovatele postihuje, je ze skupiny chorob vyskytujících se po celém světě, pouze s možnou místní modifikací průběhu. Jen u malé části cestovatelů se jedná o tropické či subtropické onemocnění, které je často odléčeno již v zahraničí. Ona pověstná špička ledovce se dostává jako importovaná nákaza do ordinace lékařů v Čechách. Nejčastěji jde o průjmová onemocnění bakteriálního či parazitárního původu, malárii, ale i lepru, leishmaniózy či snad zdánlivě neorientální virovou hepatitidu.



V našem povědomí je pojem cestovní medicína sice spojován s pojmem cestování, ale obsah je většinou nejasný, a to nejen laikům. Proto některá pracoviště používají ve svém názvu pojem tropická medicína. Tropická a cestovní medicína je obor, který je vymezen, leč hranice jsou stále ještě nezřetelné. Je obtížné je stanovit, stejně jako nelze říci, kde končí tropy a začínají subtropy, kde končí přímořské klima a začíná vnitrozemské, kde končí hory a začínají velehory a podobně. Správně by se měla tato lékařská disciplína asi jmenovat medicína v tropech a subtropech, medicína polárních oblastí, medicína vysokohorských poloh, medicína na moři či v poušti a lze pokračovat výčtem specifik charakteristických pro jednotlivé lokality s odlišnými geografickými a klimatickými podmínkami. Proto i vymezení oboru vypadá často nepřirozeně a vyumělkovaně.

Známe pojmy tropická chirurgie, tropická oftalmologie, biochemie v tropech, tropická dermatologie, tropická kardiologie, infekce tropů a subtropů, tropická gynekologie, hematologie tropů a subtropů, prostě můžeme uvést jednotlivé medicínské obory a specializace podle seznamu společností JEP či klasifikace oborů ministerstev zdravotnictví celého světa a stále se pohybujeme v mezích oboru, který lze zařadit pod pojem cestovní medicína, zvláště z pohledu Středoevropana.

Jedním z důkazů obtížného vymezení oboru je i fakt, že z cestovní a tropické medicíny nelze složit atestační zkoušku, protože prostě neexistuje.
Jedná se o interdisciplinární obor, který se zabývá zdravotními problémy cestování. Jeho posláním je pomoci klientovi či pacientovi při rozhodování o cestě do klimaticky a epidemiologicky náročnějšího místa, objektivně zhodnotit rizika, která jsou s takovou cestou spojená, klienta na cestu zdravotně připravit a nebezpečí minimalizovat.
 
V první linii kontaktu má cestovní medicína nejblíže k všeobecnému lékařství či interně, u dětí pak k pediatrii, základnímu oboru rozšířenému o některé kapitoly z infekčního lékařství, epidemiologie a parazitologie. S jejími základy by měl být seznámen každý praktický lékař, v jehož ordinaci by měla cesta začínat a v některých případech i končit. Přípravu na náročnější cesty je pak vhodné svěřit specializovanému pracovišti. Celá zdravotní příprava se při stejném plánu cesty často poněkud liší v závislosti na délce pobytu, způsobu cestování a bydlení, ročním období či aktuální epidemiologické situaci v zemi. Je nutno vzít v úvahu i věk, zdravotní stav a pohlaví cestovatele, jeho předchozí zkušenosti s cestováním a pobytem v zahraničí apod. Nelze tudíž použít žádné šablony či vzorce, do kterého dosadíme cílovou zemi a délku pobytu, přidáme počet hvězdiček hotelu - a výsledkem je rozsah očkování či název antimalarika, které je třeba užívat.

Syntézu vstupních informací a následnou rozvahu musí učinit specializovaný lékař se znalostí dané problematiky. V některých případech mohou být výstupy jednotlivých lékařů odlišné, podmíněné mnohdy osobními zkušenostmi získanými např. při pracovním pobytu v dotčené oblasti či pravidelným kontaktem s lidmi pracujícími v této doméně. Aktualizované informace o epidemiích, o zdravotní situaci v jednotlivých zemích, o účinnosti očkování či profylaktickém podávání léků včetně antimalarik lze pochopitelně získat na internetu, ovšem je nutno znát věrohodnost zdroje a být odborně vybaven tuto informaci zpracovat a do procesu rozhodování zakomponovat.
Specializovaná pracoviště cestovní medicíny mají zejména při výjezdu osob léčených pro chronická onemocnění spolupracovat s ošetřujícím lékařem. On zpravidla zná mnohem lépe zdravotní stav cestovatele, pracoviště cestovní medicíny pak lépe epidemiologickou, geo-grafickou a zdravotní situaci v zemi, kam má cestovatel namířeno.

Před cestou do klimaticky a pobytově náročných oblastí je často zapotřebí u některých chronických pacientů měnit zavedenou medikaci, která v našich podmínkách zcela vyhovuje. Klasickým příkladem je potřeba vysadit léčbu hypertenze některými diuretiky před dlouhodobým pobytem v zemích s horkým klimatem a nahradit ji jiným antihypertenzním lékem, resp. kombinací léků. Ztráty solí pocením a nároky na termoregulaci jsou v některých oblastech a ročních obdobích tak náročné, že beze změny léčby může být pacient ohrožen i na životě. Obdobné posouzení je nutné při léčbě diabetu, chronických onemocněních jater a ledvin apod.
Rozhodujícím faktorem, zda cestu doporučit či nikoliv, může být dostupnost a kvalita lékařské péče v místě pobytu, event. její cena.

Dalším krokem na cestě do zahraničí je očkování. Je jedním z hlavních faktorů snižujících riziko cestování. Proto by plán - očkovací kalendář - měl sestavit lékař ordinace cestovní medicíny či specialista s dobrou znalostí epidemiologické situace v dané zemi. Z povinného, doporučeného a vhodného očkování lze doporučit pouze to, co lze v časovém limitu daném dobou první návštěvy a odjezdem reálně aplikovat. Očkovací látky a jejich schémata možno různě kombinovat, naopak některé kombinace, přestože nejsou přímo kontraindikované, nedoporučujeme pro možnost vzniku vedlejších reakcí. Zejména u některých alergiků je očkování před výjezdem zdlouhavé. V indikovaných případech lze vakcinaci provádět s medikamentózním zajištěním za hospitalizace s ohledem na možnost vzniku alergické reakce včasného typu.

Existují pacienti, u kterých některá očkování nelze ze zdravotních důvodů provést. Zde je nasnadě zhodnocení situace. Je opravdu výjezd do daného teritoria nezbytně nutný a jsou rizika s tím spojená ještě přijatelná? Pacientovi zpravidla nemáme právo nic zakazovat (pokud se nejedná o zhodnocení zdravotního stavu před služebním výjezdem na žádost vysílající organizace a s pacientovým souhlasem). S riziky jej seznámíme a rozhodnutí zůstává zpravidla na něm samém. Snaha praktiků o spoluúčast na očkování je vhodná při dodržení navrženého očkovacího kalendáře. Jinak může paradoxně vést k prodloužení předodjezdové přípravy či ji v potřebném časovém horizontu úplně znemožnit.

Součástí návštěv je rovněž seznámení cestovatele s hygienickou úrovní běžnou v cílové zemi, epidemiologickou situací, poučení o životosprávě, zásadách stravování, pitného režimu, oblékání, ochrany před hmyzem a podobně. Nutno zohlednit i psychickou zátěž, která je s cestováním mnohdy spojená. Klient má být v průběhu návštěvy informován o některých zvláštnostech cílové země vyplývajících z odlišností kultury, náboženství či zvyků, které ve svém důsledku mohou ovlivnit jeho zdravotní stav či vést ke vzniku chorob. Doporučení repelentů, recept na koupi antimalarika a další rady jsou při návštěvně ordinace cestovní medicíny samozřejmostí.

Malárie a antimalarika jsou velice častým důvodem návštěvy cestovatelů v naší ordinaci. Vysvětlit klientovi, proč právě tento preparát v právě takovémto dávkování, je schopen jen odborník zabývající se problematikou cestování. Znalost indikací, kontraindikací, interakcí a vedlejších účinků je stejně nutná jako znalost výskytu rezistence na jednotlivé preparáty či dostupnost těchto léků na našem trhu.

Příprava expedicí do některých oblastí světa vyžaduje dobu až několika měsíců, pokud má proběhnout zejména očkování s ohledem na reakci imunitního aparátu šetrně.

Po návratu se klient vrací do ordinací cestovní medicíny většinou jen v případě, že si dovezl ze zahraničního pobytu některý z nechtěných suvenýrů. Opakuji, že pouze zlomek onemocnění je ze skupiny „tropických chorob“.

První linii, tvořenou většinou praktickým lékařem, by sdělení o pobytu v zahraničí nemělo nechat chladnou a diferenciální diagnostiku musí lékař rozšířit o choroby přicházející v úvahu s ohledem na teritorium, v kterém pacient udává pobyt, byť s možným časovým odstupem, a to u některých onemocnění značně dlouhým.

V zemích s koloniální historií či v státech s vysokou migrací je při odebrání anamnézy vždy přítomen dotaz na pobyt v zahraničí. Faktem je i to, že pokud tuto skutečnost pacient nezdůrazní, jen zřídka na ni přijde řeč, prostě se na možnost importované nákazy nemyslí. Přitom se při jakékoliv pochybnosti na základě možné importované choroby nabízí možnost odeslat pacienta na specializované pracoviště cestovní medicíny. Tam je pak stanoven další postup vyšetření či léčení, mnohdy ve spolupráci s dalšími specialisty či se zapojením některých laboratoří pro diagnostiku tropických nákaz. Pokud není stav urgentní, lze mnohá vyšetření i event. léčbu provádět ambulantně. V opačném případě pacienta hospitalizujeme na infekčním oddělení, které má s léčbou importovaných nákaz zkušenosti.

Zdroj: Sanquis