Nepravidelná menstruace

Nepravidelná menstruace
17.12.2007 0:00

Kdy a jak ji léčit?

Co ještě je a co už není pravidelná menstruace?

Pravidelná menstruace je každých přibližně 28 dnů  s možnou odchylkou  plus  i mínus  až 7  dnů  se opakující a  3-7 dnů trvající krvácení z dělohy, dané odlučováním „nepoužité“, ale cyklicky se měnícími  hormonálními hladinami na těhotenství připravené děložní sliznice. Pro ženu, která nepoužívá žádnou antikoncepční metodu, je signálem, že z  99,9 % není těhotná.
Souhra ve vylučování všech zúčastněných hormonů a správná odpověď jejich cílových tkání je předpokladem pravidelného ovulačního a tím i menstruačního cyklu u každé zdravé a plodné ženy ve věku přibližně mezi 16 až  45 lety.
Průměrná krevní ztráta  při jedné menstruaci je přibližně 35 - 80 ml krve, což v průměru představuje cca 2-7 vložek či 2-5 tamponů denně za předpokladu běžných hygienických zvyklostí.
Nejrůznější nepravidelnosti   průběhu menstruace projevující se zejména abnormálními intervaly mezi jednotlivými cykly , délkou trvání menstruace, chyběním ovulace, dále poruchy spojené s výskytem psychických změn a bolestivých stavů  či přítomností  epizod mimocyklického krvácení a  dále odchylky od průměrné krevní ztráty postihují až 1/5 pacientek  gynekologických ordinací.

Menstruační kalendář není přežitek…

Objektivní, tudíž pro správnou diagnózu velmi podstatnou informaci o intervalech krvácení a jeho intenzitě,  velmi spolehlivě poskytuje alespoň 3-6 měsíců vedený menstruační kalendář. Do předtištěných kalendářů, jež bývají k dispozici v ordinacích, je možno zaznamenávat i údaje o bolestech v podbřišku, proběhlém pohlavním styku, přítomnosti výtoku  a hodnoty naměřené tzv.bazální teploty. Tyto přídatné údaje pomáhají zpřesnit určení termínu ovulace zejména ženám , jež se snaží otěhotnět, či používají-li nehormonální antikoncepční metody. Termín ovulace  je možno s ještě vyšší přesností určit stanovením hladin luteinizačního hormonu a  progesteronu v kombinaci s transvaginálním ultrazvukovým vyšetřením. Takto podrobné vyšetření však není součástí běžné gynekologické prohlídky či tzv. gynekologického preventivního vyšetření a je pojišťovnou hrazeno pouze v určitých případech. Pro diagnostiku menstruačních poruch  je optimální, přijde-li žena  na vyšetření s  menstruačním kalendářem vedeným po dobu alespoň 3 menstruačních  cyklů
V následujícím textu budou popsány poruchy cyklu u žen  bez hormonální antikoncepce či jiné hormonální léčby.

Hodnocení poruch menstruačního cyklu podle klinických příznaků

Zkrácený cyklus neboli polymenorea je krvácení v intervalech kratších než 22 dnů. Vyskytuje se při hormonálních poruchách spojených s nedostatečnou sekrecí hormonů žlutého tělíska vaječníku, anovulací či zkrácením předovulační fáze cyklu. Někdy se ani nemusí jednat o skutečnou poruchu, častější krvácení může být způsobenou kombinací tzv.ovulačního krvácení (občas se vyskytuje kolem 10.-18. dne cyklu ) a pravidelné menstruace.
Oligomenorea je krvácení v intervalu delším 35 dnů. Příčnou je nejčastěji chybějící či nepravidelná ovulace, či prodloužené vylučování hormonu žlutého tělíska, jenž cyklus prodlužuje.
Hypomenorea označuje velmi slabé krvácení či pouhé špinění v termínu menstruace. Příčinou může být anovulace, poruchy činnosti žlutého tělíska či onemocnění dělohy – pooperační či pozánětlivé srůsty či specifický (TBC) zánět děložní sliznice.
Hypermenorea a menoragie označují velmi silné menstruační krvácení. Menoragie je označení pro vyšší stupeň krevní ztráty dané  trváním menstruace více než  7 dnů. Tato porucha bývá nejčastěji způsobena výskytem děložních myomů (nezhoubné nádory děložní stěny) či tzv.polypů (slizniční výrůstky) děložní sliznice. Další příčinou může být zánět  dělohy či její sliznice, porucha krevní srážlivosti či anovulace.
Slabé krvácení či špinění  několik dnů před menstruací se nazývá premenstruační. Jeho příčinou je nejčastěji porucha činnosti žlutého tělíska.
Pomenstruační krvácení navazuje na menstruaci buď bezprostředně, či v časovém odstupu 1-3 dnů. Příčinou opožděné regenerace sliznice dělohy, projevující se tímto typem poruchy, bývá nedostatečná hladina estrogenů, vrozeně zmenšená děloha či zpomalený zánik žlutého tělíska ve vaječníku..
Ovulační krvácení způsobuje přechodně snížená hladina estrogenů kolem termínu ovulace. Toto krvácení se vyskytuje pravidelně až u 5% žen, bývá velmi slabé, většinou jen několik hodin až 2 dny a velmi často je doprovázeno výraznými bolestmi v podbřišku.
Termín metroragie označuje zcela nepravidelné krvácení z dělohy často  střídavé intenzity. Příčiny bývají nejrůznější. Organické -nitroděložní- nádor, myom, polyp, zánět, stav po samovolném potratu, příznak mimoděložního těhotenství…).Poruchy krevní srážlivosti a hormonální nerovnováha se řadí k dalším možným příčinám této poruchy.
Chybění menstruace neboli amenorea je úplně přirozený jev v dětství, v těhotenství a v období kojení a samozřejmě i po hormonálním přechodu – v menopauze. Průměrný věk nástupu menstruace (menarché) je v našem zeměpisném pásmu kolem 12.roku věku. Neobjeví-li se menstruace do 16 (podle některých autorů do 15) let hovoříme o primární amenoroe. Může  být způsobena nejrůznějšími chromozomálními a endokrinními poruchami, chyběním či srůsty pochvy,  poruchou činnosti vaječníků, psychiatrickým onemocněním, podvýživou atd.). U déle než 3 měsíce trvajícího výpadku v menstruaci používáme označení sekundární amenorea. Příčiny jsou opět různorodé. Těhotenství, klimakterium, psychický stres, výrazné kolísání hmotnosti, onemocnění centrálního nervového systému, onemocnění štítné žlázy a jiné endokrinní příčiny, nádorová onemocnění a související onkologická léčba atd.
Situace, kdy pro anatomickou překážku (nejčastěji abnormálně rostlou panenskou blánu či slizniční přepážku v pochvě) menstruační krev neodtéká vůbec je označována termínem kryptomenorea. Menstruační krev se hromadí nad překážkou a je příčinou bolestí v podbřišku u děvčat v období kolem menarché.  
Dysmenorea označuje bolestivou menstruaci.
Premenstruační syndrom v sobě zahrnuje řadu různých tělesných a psychických obtíží, jež se vyskytují až ve 2.polovině menstruačního cyklu (po ovulaci). Od bolestí hlavy, nadýmání, trávicích potíží, bolestí v podbřišku, celkové podrážděnosti,  nespavosti, poruch příjmu potravy, zvýšeného zadržování tekutin po bolesti prsů a zhoršení pleti. Příčina těchto potíží dosud zůstává obestřena  nejrůznějšími hypotézami.


Diagnostika a léčba

K základnímu vyšetření patří podrobný pohovor s pacientkou nad jejím menstruačním kalendářem. Samozřejmostí je i dotaz na prodělané choroby, operační zákroky  a chronická onemocnění,  dietní režim, energetický výdej, užívání jiných léků či návykových látek.
Ultrazvukové vyšetření malé pánve transvaginální či břišní sondou odhalí některé nepravidelnosti orgánů malé pánve.
Poruchy žláz s vnitřní sekrecí mohou odhalit nejrůznější hormonální testy, sleduje se vylučování hormonů v různých fázích menstruačního cyklu.Pro ženu to znamená nejčastěji odběr krve, někdy i celkovou aplikaci určité látky provokující sekreci dalších hormonů a následnou kontrolu jejich vylučování v krvi.
Léčba nepravidelné menstruace závisí na typu a příčině poruchy a také na věku a reprodukční  situaci ženy. Anatomické příčiny poruch se řeší nejčastěji chirurgicky, aplikace hormonů v nejrůznějších dávkovacích režimech či doporučení k užívání hormonální antikoncepce či hormonální substituce je řešením většiny výše popisovaných stavů. Prostor se naskýtá i pro nejrůznější bylinné preparáty či homeopatika upravující s individuálním efektem symptomy četných  poruch. V případě bolestí jsou velkým pomocníkem různé metody léčebné rehabilitace a akupunktury. Podrobněji se touto problematikou budeme zabývat v některém z našich dalších vydání.


                                                                                                     MUDr.Kamila Nouzová
                                                                                                     GynCentrum, s.r.o., Praha
www.gyncentrum.cz



autor: Redakce