Diagnostika a léčba digitálních ulcerací

07.12.2012 19:04

Pojem „digitální ulcerace“ vyjadřuje patologický stav, při kterém dochází k odumření (nekróze) měkké tkáně prstu na rukou nebo na nohou v důsledku nedostatečného prokrvení (ischémie) měkkých tkání prstu. Název digitální ulcerace je odvozeno z latinského označení pro prst „digitus“ a vřed „ulcus“. Digitální ulcerace mohou být závažným projevem vzácných revmatických onemocnění, která označujeme jako systémová onemocnění pojiva. Tato onemocnění se vyvíjí na základě poruchy imunitního systému. K jejich vzniku přispívají jednak faktory genetické, ale i faktory působící na člověka za zevního prostředí (např. mikroorganizmy, toxické látky). Digitální ulcerace jsou častým projevem zejména systémové sklerodermie.

Systémová sklerodermie postihuje přibližně 120 - 250 jedinců na milion obyvatel. Ročně se objeví zhruba 30 nových případů na milion obyvatel. Odhaduje se, že celosvětově trpí touto závažnou chorobou přibližně 2,5 milionu lidí.  Ženy onemocní touto chorobou 3 - 9 x častěji než muži a to zejména v reprodukčním věku. Digitální ulcerace se objevují u 30 – 60 % pacientů se systémovou sklerodermií.  Přibližně u 30 % nemocných se digitálních ulcerací dlouhodobě nezahojí a mohou zapříčinit nevratnou ztrátu měkkých tkání prstu.

Podkladem vývoje digitálních ulcerací u systémové sklerodermie je přestavba (remodelace) cévní stěny, která má za následek ztluštění cévní stěny hrozící až uzávěrem cévy. Dalším faktorem, přispívajícím k ischémii měkkých tkání u tohoto nemocnění, je úbytek krevních kapilár. Významnou roli v procesu remodelace cévní stěny hraje bílkovina označovaná jako endotelin-1, která má silný vliv na změny průsvitu cévy. Tímto mechanismem dochází u systémové sklerodermie k poškození nejenom digitálních tepen, ale i tepen plicního oběhu nebo tepen zásobující ledviny.

Prvním příznakem postižení cév na rukou nebo nohou bývá nepřiměřená reakce cévní stěny na některé podněty např. působení chladu nebo stres. Dochází k záchvatovitému zúžení a následně rozšíření průsvitu cévy (vasokonstrikce a vasodilatace). Tento stav označujeme jako Raynaudův fenomén. Lze při něm pozorovat změny zabarvení kůže od modrofialové, přes bílou až po červenou barvu. Nemocný často současně pociťuje bolest, brnění nebo necitlivost prstů. V důsledku trvalého neprokrvení měkkých tkání prstů rukou nebo nohou může dojít v dalším stádiu choroby k odumření (nekróze) měkké tkáně prstu a vzniku digitální ulcerace. Dochází k tomu nejčastěji v okolí nehtového lůžka nebo v okolí kloubů prstů. Digitální ulcerace jsou velice bolestivé a výrazně omezují funkci rukou a nohou, ztěžují a zpomalují hojení i běžných poranění či odřenin.

Digitální ulcerace se mohou zhojit, ale často se opakují. I drobná poranění a oděrky mohou být místem, ve kterém se vytvoří nová digitální ulcerace. U mnoha pacientů se však digitální ulcerace dlouhodobě nezhojí a stávají se snadným terčem infekce. Infekce se může rozšířit na měkké tkáně, ale i na kost postiženého prstu. V některých případech může dojít i ke ztrátě části prstu (autoamputace) nebo je nutné provést záchranný chirurgický zákrok a odstranit infikovanou část prstu (amputace), aby se zabránilo dalšímu šíření infekce.

Současný medicínský výzkum je zaměřen na včasné odhalení závažných onemocnění, jakým je systémová sklerodermie. K časné diagnostice systémové sklerodermie se využívají imunologická laboratorní vyšetření (vyšetření autoprotilátek) a speciální vyšetřovací metoda – kapilaroskopie, která je založena na relativně jednoduchém neinvazivním principu vyšetření krevních kapilár nehtového valu pod světelným mikroskopem. Tomuto vyšetření by měli být podrobeni všichni nemocní s tzv. Raynaudovým fenoménem. Další metody, určené k detekci poruchy prokrvení prstů, jsou založeny na principu laserem nebo ultrazvukem detekovaného průtoku krve digitálními tepnami. Tyto metody se používají v kombinaci s chladovými testy.

Důležitou součástí léčby digitálních ulceraci jsou režimová opatření. Jejich dodržování vyžaduje těsnou spolupráci pacienta s lékařem. Doporučeno je nekouřit, snižovat riziko úrazu, v případě přítomnosti digitálních ulcerací dbát na zvýšenou hygienu a spolupracovat na každodenním ošetřování rány.

V léčbě digitálních ulcerací se používají léky umožňující hojení digitálních ulcerací a rovněž snižující riziko tvorby nových ulcerací. K hlavním cílům optimální léčby digitálních ulcerací patří zlepšení prokrvení a integrity tkání prstů, hojení stávajících ulcerací, snížení rizika tvorby nových ulcerací, snížení bolesti, obnova funkčních schopností ruky a prevence infekce. Léčba zahrnuje podávání vazoaktivních látek rozšiřujících cévy a zlepšujících prokrvení tkání prstů. Základními léky jsou blokátory vápníkových kanálů. Používají se analoga prostaglandinů umožňující hojení digitálních ulcerací. K prevenci tvorby nových ulcerací lze použít duální inhibitor receptorů pro endotelin-1 bosentan. V doplňkové léčbě se používají léky ovlivňující srážení krve. Důležitá je korekce vysokého krevního tlaku a hladiny krevních tuků. Nedílnou součástí je léčba infekce antibiotiky a tlumení bolestí analgetiky. Vedle farmakoterapie se využívají i chirurgické metody např. selektivní sympatektomie (přerušení nervového zásobení digitálních tepen), mikrochirurgické rekonstrukční výkony nebo amputace.

V České republice byla vytvořena síť vysoce specializovaných pracovišť, která jsou současní evropského DUO registru, poskytujících komplexní, vysoce specializovanou péči o pacienty s digitálními ulceracemi.

Další informace o diagnostice a léčbě digitálních ulcerací najdou pacienti na stránkách www.sklerodermie.cz

autor: Redakce