Zlomeniny - nejčastější úrazy a druhy zlomenin

Zlomeniny - nejčastější úrazy a druhy zlomenin
26. 1. 2014 10:22

zlomeniny,dětské zlomeniny,naštípnutí kosti,znehybnění

Kostí má každý člověk v těle ukrutně velké množství, proto budou následující informace trochu obecnější. Podrobnější popisy zlomenin u různých kostí, kůstek a kůsteček lidského těla by totiž vydaly na menší knihu.

Jedna z definic říká, že kost je bílá, tvrdá pojivová tkáň, specializovaná pro podpůrnou a ochrannou funkci. Skládá se z relativně řídce rozmístěných buněk a hlavně velkého množství mezibuněčné hmoty.

Tato mezibuněčná hmota, kde se ukládají minerální látky, je zodpovědná právě za pevnost a pružnost kosti. Kost je pokryta tenkou, dobře prokrvenou a citlivou vrstvou, tzv. periostem (okosticí) . Ta je důležitá pro výživu kosti.

S ohledem na možnou zlomeninu je také důležité o jaký typ kosti se jedná. Je rozdíl, zlomíte li si kost dlouhou (stehenní, předloktí apod.), krátkou (např.zápěstní), plochou (např.lebka, pánev), dutou (např.horní čelist) nebo nepravidelnou.

 
Jaká je příčina

Příčinou zlomeniny je téměř vždy nějaký úrazový děj, kdy působící síla překoná pevnost kosti. Zlomeniny se třídí podle různých, někdy i velmi složitých, klasifikačních schémat.

Za základní třídění však můžeme považovat rozdělení podle linie lomu na zlomeniny příčné, šikmé, spirálovité, tříštivé, kompresívní a štěpné. Důležité je také je-li zlomenina zavřená, tedy bez poranění kůže, nebo otevřená s jejím větším či menším poraněním.

Neméně důležité je i zdali je zlomenina bez posunu úlomků (nemusí se většinou rovnat), nebo dojde k posunu jednotlivých fragmentů do nepříznivého postavení (dislokace, dislokovaná zlomenina).

Pokud to zjednodušíme, tak nejpříznivější je situace u příčné zavřené zlomeniny bez posunu a nejvíce komplikací hrozí u zlomeniny nestabilní, otevřené a tříštivé.


Specifická skupina zlomenin jsou dětské zlomeniny.
Dětské kosti jsou oproti dospělým ještě pružné. Může tak dojít ke zlomenině bez poranění okostice (subperiostálně), která udrží úlomky u sebe a není nutno zlomeninu „rovnat“. Dále je to tzv. zlomenina „vrbového proutku“ , kdy se přetrhne okostice a zlomí kost jen z jedné strany, druhá je intaktní. Typické jsou také zlomeniny v oblasti růstové chrupavky kosti (epifýzy), které jdou při RTG vyšetření někdy velmi špatně poznat. Dětské zlomeniny se v drtivé většině léčí konzervativně, tedy znehybněním zlomeniny ve správném postavení nejčastěji na 4-6 týdnů.


Jak zlomeninu poznáme?

Někdy je opravdu velmi lehlé ji poznat. Jedná se například o situaci, kdy vidíme nenormální pohyblivost v místě, kde bychom ji nečekali, například ohnutí do pravého úhlu uprostřed předloktí. Tam o zlomenině opravdu nemusíme pochybovat.

Dále na zlomeninu můžeme usoudit v případě vzniklé deformace nebo pokud při pohybu kostí cítíme či slyšíme tření úlomků o sebe (krepitaci). Tam, kde se jedná o zlomeninu otevřenou, tedy s poraněním kůže, ze které ční úlomky kostí, o zlomenině také nelze pochybovat. Bolest, otok a krevní výron se u zlomenin vyskytuje vždy, i když v různé míře. Dostaví se také někdy s určitým zpožděním, např. i několika hodin.

Zásadní pro diagnostiku zlomeniny v ordinaci lékaře (nejčastěji chirurga, ti to mají v popisu práce) je rentgenové vyšetření .Odhalí většinu zlomenin i když ne všechny.

Drobná „naštípnutí“ kosti nebo velmi jemná linie lomu může být někdy vidět až po 2 týdnech, kdy se lomná linie kosti odvápní a na RTG je lépe vidět. Určitá opatrnost je tedy namístě, i když dle RTG není žádná zlomenina vidět. Například zlomeniny obratlů nebo zlomeniny v oblasti hlavy mohou být viditelné až při počítačové tomografii (CT) nebo magnetické rezonanci (MR).


Jak postupovat při první pomoci?

Lze předpokládat, že většina lidí by na otázku co dělat odpověděla v zásadě správně. Zlomeninu je třeba znehybnit. Znehybnění mimo jiné snižuje bolest, riziko dalšího posunu úlomků a případného poranění sousedních struktur (cévy, svaly, nervy, mícha apod.) nebo riziko dalšího krvácení.

Způsob znehybnění záleží na tom jaká kost je zlomena. Důležité je také myslet na to, že může být poraněna nejenom kost, ale například i sousední orgány (plíce, mozek, velké cévy, břišní orgány, mícha atd.) a při první pomoci na to myslet.

U končetinových zlomenin je první pomoc relativně nejjednodušší. Znehybnění končetiny dlahou (i improvizovanou) je většinou dostatečné a umožní případný transport k lékaři. Zlomené kosti se na místě nesnažíme rovnat, znehybníme je tak jak jsou. Dlaha by měla být také na několika místech podložena, aby nedošlo k otlakům kůže.

Pokud je zlomena větší kost (paže, stehno), je vhodnější zavolat záchrannou službu a na transport vyčkat. Například zavřená zlomenina stehenní kosti znamená velkou krevní ztrátu a může se jednat až o akutně život ohrožující stav.

Otevřené zlomeniny, tedy takové u kterých je poraněna kůže, neomýváme ani nečistíme, maximálně odstraníme jen hrubé nečistoty, pokud jsou přítomny, a ránu kryjeme sterilním obvazem. To ostatně platí pro jakékoliv otevřené zlomeniny.

Nejvíce se každý bojí zlomeniny páteře, resp. správně řečeno zlomeniny obratlů. U obratlů záleží na tom, zda je zlomenina stabilní nebo nestabilní. Při první pomoci to však nepoznáte. Zásadní je zabránit pohybu poraněné páteře, aby nedošlo k poranění míchy.

S poraněným tedy do příjezdu lékaře nepohybujeme. Výjimkou jsou situace, kdy je nutno poraněného ošetřit pro jiné poranění, které ohrožuje jeho život, například krvácení nebo neprůchodnost dýchacích cest. Co bude zraněnému platné že jste mu ochránili míchu, když do příjezdu lékaře vykrvácí nebo se udusí zapadlým jazykem.

Musíte se tedy vždy přesvědčit, zdali poraněný dýchá a zda má puls. Nicméně i v tomto případě musíte postupovat s maximální opatrností.

Poranění žeber znehybnit nelze, omotávat hrudník obinadlem nemá valného významu. Pozor na poruchy dýchání při poraněné plíci (poranění úlomkem kosti, zhmoždění plic atd.). Zlomeniny pánve jsou nebezpečné vznikem velkého vnitřního krvácení. Znehybňovat pánev na místě většinou ani nelze.

U zlomenin v oblasti lebky je nutné zajistit průchodné dýchací cesty a vyčkat příjezdu záchranné služby. Zlomeniny bývají nápadné spíše rozvíjejícím se otokem nebo deformací. Varovné je krvácení z nosu a hlavně z uší. To může znamenat vážnější zlomeninu obličejových kostí nebo spodiny lebeční.


U lékaře

Při podezření na zlomeninu je nejlepší navštívit rovnou chirurgické pracoviště. Samozřejmě pokud je přítomno nějaké další poranění, je li zraněný v bezvědomí, nebo jedná li se o zlomeninu otevřenou, je zapotřebí volat záchrannou službu. Do jejího příjezdu je nutno udržet volné dýchací cesty a zastavit případné krvácení.

Většinou se ale setkáváme s méně dramatickými poraněními, se kterými navštívíme lékaře sami. Lékař Vás vyšetří a rozhodne zda a jaké RTG vyšetření je třeba provést. RTG vyšetření není bolestivé a snímky bývají hotovy většinou do 10-15minut.

Na jejich základě lze rozhodnout zda se jedná o zlomeninu či nikoli. Při nejasném nálezu může lékař doporučit ještě další doplňující RTG snímky. V některých případech je nutno provést vyšetření počítačovým tomografem (CT), případně magnetickou rezonancí (MRI), které definitivně potvrdí nebo vyloučí zlomeninu.

Drtivá většina zlomenin se léčí konzervativně, tedy znehybněním sádrovou fixací. Týká se to hlavně končetinových zlomenin, u které jsou úlomky ve vyhovujícím postavení a jsou stabilní. Alternativními materiály, používanými ke znehybnění, jsou obvazy na bázi skelných vláken spojených polyuretanem, které po přiložení a namočení ztuhnou.

Případně se občas používají tzv. termoplasty, tedy umělá hmota tvarovatelná při 60 stupních Celsia, které po vychladnutí na pokojovou teplotu také ztuhne.

Pokud jsou úlomky v nevyhovujícím postavení tak je třeba před znehybněním srovnat. Typickým příkladem jsou zlomeniny dolního konce předloktí, které se často posunou a často je nutno je vrátit do správného postavení (zreponovat).


To lze provést někdy bez nutnosti celkové anestézie, ale při větších posunech nebo u dětí by mělo být pravidlem provedení výkonu v celkové anestézii. Poté se zlomenina zafixuje a provede se kontrola RTG.

Operační řešení je rovnou voleno u zlomenin nestabilních nebo s posunem úlomků. Operovány jsou samozřejmě také zlomeniny, které se nepodařilo srovnat, nebo mají i v sádrovém obvazu tendenci k posunu. Operace se provádí za hospitalizace a na operačním sále. Používají se šrouby, kovové dlahy, dráty, nitrodřeňové hřeby, kloubní náhrady nebo i zevní fixatéry. Blíže popsat jednotlivá řešení není v silách tohoto článku.

Doba léčení zlomenin je různá v závislosti na věku a na typu postižené kosti. Po určitém zobecnění lze říci., že na horní končetině se zlomeniny hojí 4-8 týdnů, na končetině dolní 8-14 týdnů. V jiných lokalitách to může být 3-12 týdnů. U dětí zhruba polovinu doby než u stejné zlomeniny u dospělých. Pokud je nutno kost operovat, doba léčení se může i výrazně prodloužit.


Nedílnou součástí léčby je rehabilitace.

U zlomenin předloktí se podaří rozcvičit ztuhlé klouby během 2-4 týdnů, u zlomeniny stehna může trvat rehabilitace 2-3 měsíce, u poranění páteře i delší dobu. Není možné popsat jednotlivé rehabilitační postupy v tomto článku.

Důležité je pamatovat si, že rehabilitace je nedílnou součástí léčby a významně se podílí na jejím úspěchu.


Jaké mohou být komplikace

Komplikace při zlomeninách hrozí. Jejich výčet by mohl být velmi dlouhý, takže spíše stručněji. Platí, že čím závažnější úraz, tím je riziko větší.

Pokud nedojde ke zhojení zlomeniny ani po 4-6 měsících, hovoříme o takzvaném pakloubu. Tedy stavu, kdy v místě zlomeniny nedošlo ke spojení kostí a tudíž kost není srostlá.

Toto riziko hrozí všude tam, kde je zlomená kost nedostatečně nebo přerušovaně znehybněna, úlomky jsou v nedostatečném kontaktu nebo vázne jejich prokrvení, nebo pokud je přítomna infekce. Pakloub se většinou léčí operativně.

Komplikací může být také zhojení kosti ve špatném postavení. Některé zlomeniny jsou velmi nestabilní a k posunu může dojít i po několika týdnech. Proto je nutno zlomeniny opakovaně rentgenologicky kontrolovat a nestabilní zlomeniny je nutno co nejdříve operovat.

U otevřených nebo operovaných zlomenin hrozí zavlečení infekce do místa zlomeniny a následně může vzniknout zánět kosti (osteomyelitida) . Léčení infekce kosti je někdy velmi svízelné. Většinou se musí operovat. Veškerá neživá a postižená tkáň se musí odstranit, zlomenina stabilizovat a podávají se antibiotika.

Mezi méně časté komplikace patří kompartment syndrom. Měkké tkáně kolem kostí končetin mohou tak výrazně otéci, nebo být prokrváceny, že zvětší svůj objem natolik, že utlačí procházející cévy. Pak pokud stav není operován dojde k přerušení výživy končetiny s rizikem nevratného odumření svalové tkáně.

I po banální zlomenině může vzniknout tzv. Sudeckova dystrofie. Příčinou je porucha látkové výměny a prokrvení končetiny, spojená s bolestí, postižením svalů, a odvápněním kosti. Je velmi těžké tuto komplikaci poznat i když zkušený chirurg či traumatolog by ji poznat měl. Neléčena může končit plnou invaliditou končetiny.

Komplikací může být také poranění sousedících orgánů úlomkem zlomené kosti. Například poranění mozku úlomkem lebeční kosti nebo protržení plic zlomeným žebrem.


Co ovlivníte sami

Prevence je možná jen částečně, hlavně u dětí. Jízda na kole s bezpečnostní přilbou by měla být nezbytností nejen pro děti, ale i pro dospělé.

Až 80% úrazů na kole jsou úrazy hlavy, od otřesu mozku, tržných ran až po zlomeniny a nitrolební krvácení. A přitom by jim šlo snadno předejít! Takzvané „adrenalinové“ sporty znamenají také zvýšení rizika.

Obzvláště u méně zkušených jedinců. Dětské autosedačky a připoutávání se za jízdy by mělo být samozřejmostí, i když jedete „jen kousek“.

Další formou prevence je tzv. prevence sekundární. Tedy prevence u těch, kteří mají zvýšené riziko vzniku zlomeniny v důsledku řídnutí kostní hmoty – osteoporozy.

Typicky je medializována otázka hormonálních preparátů u žen po přechodu, které by měly zabránit úbytku kostní hmoty a tím i případným zlomeninám. Po počátečním optimismu se ukazuje, že je potřeba vždy pečlivě zvažovat u koho tyto léky podávat a nepodávat je paušálně.

Dostatečný přijem vápníku a vitamínu D je samozřejmostí, i když sám o sobě nemusí být vždy efektivní. Na metabolismu kosti a míře vstřebávání vápníku z potravy se podílí celá řada různých faktorů a je to jen lékař, který určí co je a co není třeba právě ve Vašem případě efektivní.


Máte riziko vzniku zlomeniny?

Rizikovost Vašeho chování s ohledem na případný úraz, tedy ne jen přímo zlomeninu, musíte posoudit sami. Tedy je na odpovědnosti každého jedince, zda se chová rizikově sám k sobě (např. jízda na kole bez přilby) nebo i svému okolí (bezohlednost některých řidičů na silnicích je notoricky známa).

Neméně důležitý pro Vás je také otázka, zdali právě Vy náhodou nemáte zvýšené riziko vzniku zlomeniny při osteoporoze. Pokud v následujícím popisu objevíte faktory, které se hodí právě na Vás, doporučoval bych konzultaci s lékařem ohledně způsobu prevence.

Rizikové faktory pro vznik osteoporozy jsou u žen věk mezi 50-60 rokem, nepohyblivost, poruchy žláz s vnitřní sekrecí (diabetes mellitus, zvýšená funkce štítné žlázy, zvýšená funkce příštitných tělísek apod.), dlouhodobé užívání kortikoidů, poruchy výživy, nedostatek vitamínu C, cirhoza jater, alkoholismus a některé nádory.



 
                                         
autor: Redakce